|
|
KORNEANIN YAPISI
Kornea, göz küresinin dış kılıfı ön bölümünü oluşturan saydam, damarsız, optik bir ortamdır. Kırıcılığı 43 diyoptri (dpt) kadardır. Duyu sinirlerini Trigeminal sinirin oftalmik dalından alır. Horizontal çapı vertikal çapına göre biraz daha büyük olup ortalama 11,5 mm dir. Kalınlığı santral bölgede 0,5 mm dir ve perifere gidildikçe biraz artar.
Kornea anatomik olarak bec tabakadan olucur:
Kornea epitelinin iki önemli özelliği vardır. Bunlar; mikroorganizmalara karşı bariyer görevi ve rejenere olabilme yeteneğidir. Ancak difteri basili, gonokoklar, listeria ve hemophilus türleri sağlam epitelden de penetre olabilirler. Travma ve inflamasyonların epiteli tutmaları halinde epitel rejenere olabildiği için korneada sekel görülmez. Ancak daha derin katların tutulmasında genellikle bir nedbe dokusu (opasite) görülür.
Kornea epitelinin temel enerji kaynağı glukozdur. Atmosferde, göz yaşında ve limbusa yakın konjonktiva damarlarındaki oksijen aerobik metabolizmayı, beslenmeyi sağlar.
Korneanın derin katlarını (stroma) tutan yaralanma, enfeksiyon ve allerji, inflamatuar reaksiyonları stimüle ederek sütürüktürel değişikliklere (ülser, nekroz, neovaskülarisasyon) ve bunun sonucu kalıcı görme bozukluklarına (opasite) neden olurlar. Korneada oluşan bu opasiteler değişik yoğunluktadırlar. Az yoğundan çok yoğuna doğru sırasıyla Nebula, Nefelyon ve Lökom olmak üzere üç türlü kornea opasitesi vardır. İlk ikisi görmeyi fazla etkilemezler. Lökom ise pupilla alanını işgal ettiğinde görme ileri derecede azalır, bu durumda kornea transplantasyonu (Keratoplasti) ameliyatı gerekir.
Kornea endotelinin üç temel fonksiyonu vardır. Bunlar, humör aköze karşı bariyer görevi, metabolik pompa fonksiyonu ve kornea saydamlığını sağlamaktır. Endotel fonksiyonları bozulursa kornea ödemi gelişir. Yaş, travma, bazı kornea distrofileri ve cerrahi müdahaleler endotel sayısında, dolayısıyla fonksiyonlarında azalmaya yol açarlar.
Biomikroskopi: Kornea muayenesinde rutin uygulanan bir yöntemdir. Ayni anda aydınlatma ve büyütme özelliği vardır. Kornea tabakaları va göz yaşı ayrıntılı incelenir. Diffüz aydınlatma özelliği yanında, lezyonların derinliğinin daha iyi değerlendirilmesine imkan sağlayan slit (çizgisel) aydınlatma özelliği de vardır.
Keratometri: Korneanın diyoptrik gücünün ölçümünde ve kornea yarı çapının saptanmasıyla kontakt lens ve göz içi lens implantasyonu uygulamasına hazırlıkta kullanılır.
Keratoskopi: Kompüterize topografik analizlerle kornea topografisinin elde edilmesi, özellikle keratoplasti ve korneanın refraktif cerrahisinin planlanmasında kullanılır.
Pakimetri: Kornea kalınlığının belirlenmesinde kullanılır. Optik ve ultrasonografik pakimatre tipleri mevcuttur.
Speküler mikroskopi: Kornea endotel mozayiğinin incelenmesinde (katarakt ve kornea cerrahisi için) kullanılır.
Estesiyometri: Kornea duyarlığının ölçümünde, özellikle Trigeminus tutulmalarında kullanılır.
KORNEA LEZYONLARININ KLİNİK YORUMU
Kornea lezyonları yüzeyel ve derin katlarda farklı özellikler gösterir.
A. EPİTELİYAL LEZYONLAR
B. STROMAL LEZYONLAR
ENFEKSİYÖZ KERATİTİS (KORNEA ÜLSERİ)
Süperfisiyel keratitis
Bakteriyel kornea ülseri
Viral keratitis
Mikotik keratitis
NON-ENFEKSIYÖZ KERATİTİS (KERATOPATİLER)
Exposure keratitis (Keratopati)
Nöroparalitik keratitis (Keratopati)
B- KERATO - KONJONKTIVITIS SICCA (KURU GÖZ)
Kornea iltihapları (keratitis) genel olarak travma (mekanik, kimyasal, radyasyon), enfeksiyon (bakteri, virüs, mantar) ve allerji sonucu oluşurlar. Ayrıca yaş, immünosüpresyon, kapak fonksiyon bozuklukları ve göz yaşı eksikliği gibi predispozan faktörlerin de rolü vardır.
Damarsız korneanın konjonktivaya göre inflamasyonlara reaksiyonu farklıdır. Korneanın inflamasyonlara karşı savunma mekanizmaları vardır. Bunlar, göz yaşının mekanik yıkama işlevi yanısıra içerdiği antibakteriyel göz yaşı proteinleri (lizozim, laktoferrin), immünoglobülinler (IgA, IgG) ve hücresel immün cevaptır.
1. Süperfisiyel Keratitis
Geniş kapsamlı bir klinik antitedir. Bir kısım lezyonlar inflamatuvar bir kısmı da noninflamatuvar özellikler gösterirler (keratitis ve keratopati gibi). Lezyonlar genellikle punktat epitel defektleri, filamanter oluşumlar, epiteliyal veya subepiteliyal opasiteler şeklindedir. Etyoloji farklılıklar gösterir. İnfeksiyöz, toksik, dejeneratif ve allerjik olabilir. Bunlar göz yaşı yetersizliği, uzun süreli kontakt lens kullanımına bağlı hipoksi, UV radyasyonu, aerosol spreyler gibi kimyasal maddeler, stafilokoklara karşı hipersensitivite reaksiyonları, Klamidya, Herpes Simpleks gibi viral enfeksiyonlar, korneanın korunmasını sağlayan kapak fonksiyon bozuklukları vb dir. Belirtileri fotofobi, sulanma, yabancı cisim hissi, görme bulanıklığı şeklindedir. Tedavi nedene yöneliktir. Suni göz yaşı ve bandaj, terapötik kontakt lens uygulamaları semptomatik rahatlık sağlar.
Genellikle kornea epitelini bozan risk faktörleri vardır. Her ne kadar antibiyotiklerin yaygın kullanımı ile bakteriyel keratit görülmesi viral keratitlere oranla azalmışsa da travma, özellikla uzun süreli kontakt lens kullanımı, immünolojik savunma mekanizmasındaki değişiklikler, kapak anomali ve fonksiyon bozuklukları vb sonucu görülmektedirler.
Kornea epitel defekti fluorescein boyasıyla saptanır. Kornea epitel defekti yayılma gösterdiğinde Ulkus Serpens adını alır. Ön kamarada reaksiyon sonucu lökositlerden oluşan pü kolleksiyonu toplanır ve seviye yapar. Buna Hipopiyon denir. Epiteliyal ülserasyona stromal ödem ve infiltrasyonda eclik edebilir. Kornea ülseri santral ve periferik yerlecim gösterebilir. Periferik ülserler daha çok bir hipersensitivite reaksiyonudur.
Epitel defektine bağlı sinir uçlarının açığa çıkması şiddetli ağrıya neden olur. Konjonktivada derin hiperemi vardır. Fotofobi, sulanma görme bozukluklarına yol açar.
Bakteriyel kornea ülseri en sık stafilokoklar (stf. aureus, stf. epidermidis) ve enterobakterler, daha seyrek olarak da Neisseria, Moraxella ve anaerop bakterilere bağlıdır. Ayrıca kronik dakriyosistit zemininde pnömokoklar da rol oynarlar.
Erken ve etkin tedaviyle iyi sonuçlar alınmasına karşın gecikmiş olgularda ve/ veya tıbbi hata olarak kortizonlu ilaçların kullanımıyla ülser yaygınlaşır ve derin kornea tabakalarına yayılabilir. Ender de olsa kornea perforasyonuna neden olabilir veya görmeyi kalıcı olarak bozan skar (opasite) bırakır.
Tedavide geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılır.Kültür antibiyogram verilerine göre ve gram (-) için Tobramisin, Seftazidim, gram (+) için de en çok Sefazolin grubu, Vankomisin gibi antibiyotikler kullanılır. Son zamanlarda florokinolon türevi ilaçlardan Siprofloksazin ve Ofloksazin de oftalmolojide hem sistemik, hem topikal tedavide geniş spektrumları ile yer bulmuşlardır. Silier spazmı çözmek ve ağrıyı gidermek için analjezikler yanısıra sikloplejikler de kullanılır. Kornea epitelinin iyileşmesinin önleyen kapak haraketlerine karşı göz steril bir petle kapatılır.
Herpes Simpleks virüsü bir DNA virüsüdür. Tip 1 ve tip 2 olmak üzere formları vardır. Genellikle göz enfeksiyonlarından tip 1 herpes simpleks virüsü sorumludur. Primer enfeksiyon immün olmayan kişilerde ve 6 ay- 5 yaş arası görülür. Altı aydan küçüklerde görülmemesi, maternal immün globülinlerin koruyuculuğuna bağlıdır ve genellikle tek taraflıdır. Blefarkonjonktivitis yanısıra kulak önü lenfadenopati vardır. Spontan iyileşme gösterir. Selim seyirlidir. Virüs gangliyon hücrelerinde (trigeminus) latent kalır. Virüsün reaktivasyonuyla rekürrensler gösterir. Kornea epitel ve stromasını tutar. Buna göre klinik olarak:
Hastalarda yabancı cisim hissi, fotofobi, konjonktival hiperemi, blefaro-spazm, görme bulanıklığı gibi bulgular vardır. Kornea duyarlığı azalmıştır.
Tedavide göz, epitel defekti kapanıncaya kadar kapalı tutulur. Erken dönemde topikal antiviral ilaçlar etkilidir, bunlar Asiklovir (Zovirax), Triflorotimidin (TFT), Idoksiüridin'dir (Synmiol). Tedaviye inatçı olgularda hastalıklı epitel steril şartlarda kazınır (debridement). Doğru ilaç tedavisiyle en geç 7 günde klinik düzelme gözlenir. 10 günden sonra ilaç dozu azaltılarak, 14 günde tedavi sonlandırılır. Antiviral ilaçlar kornea epiteli için toksik olduklarından 2 haftadan fazla kullanılmamalıdırlar.
Daha çok bitki ve zirai materyalle travma sonucu görülür. Ayrıca uzun süreli kortikosteroidlerin kullanımı da potansiyel risk taşır. Korneada gri-beyaz bir infiltrasyon ve bazen satellit infiltratlar vardır. Derin formlarında endotelde kirli beyaz plak tarzında infiltrasyon odakları ve ön kamarada hipopiyon görülebilir.
Tedavide topikal olarak Amphoterisin B % 0.15 sol. kullanılır. Ayrıca oral Ketaconozole (200- 600 mgr/ gün) ve Fluconozole (200- 400 mgr / gün) ve Fusarium Specie' de % 5'lik Natamycine sol. etkilidir.
NON ENFEKSIYÖZ KERATİTİS (KERATOPATİLER)
1. Exposure Keratit
Korneanın dış etkenlerden korunmasını engelleyen durumlar örneğin fasiyal paraliziler, entropiyum, ektropiyum veya kapağın tam kapanamadığı exoftalmuslarda görülür. Korneda kurumaya bağlı epitel defektlerine yol açar. Tedavi edilmezse enfektif ülserasyonlara ve ağır olgularda kornea perforasyonuna gidebilir.Tedavide suni göz yaşı, bandaj kontakt lensler ve ciddi durumlarda tarsorafi (kapakların kısmen birbirine dikilmesi) gerekir.
2. Nöro paralitik Keratit
Herpes zoster oftalmikus, fasiyal nevraljilerde, cerrahi yolla trigeminusun kesilmesi sonucu (sinüs cerrahileri sonrasında vb), radyasyon tedavilerinden sonra rastlanır. Tedavide lubrikantlar, bandaj lensleri kullanılır. Epitelyal mitozis nöral uyarı eksikiği nedeniyle yavaşlamıştır. Korneal anestezi nedeniyle göz kırpma sayısının azalması ve buna bağlı exposure yanında, burada daha önemli olan neden bu mitozis yavaşlamasıdır.
B- KERATO - KONJONKTIVITIS SICCA (KURU GÖZ)
Gözün ön bölümü preoküler göz yaşı tabakası ile kaplıdır. Göz yaşının asıl görevi düzgün optik bir yüzey sağlamaktır. Ayrıca konjonktiva ve kornea epitelinin kurumasını önler. Lipid, aköz ve musin tabakalarından oluşur. Lipid tabaka en yüzeyel göz yaşı film tabakası olup, gözyaşının çabuk buharlaşmasının önler. Aköz tabaka eksikliği kerato-konjonktivitis sicca denilen klinik tabloya yol açar, göz yaşı filminin en kalın tabakasıdır. Müsin tabakası gözyaşını kornea epiteline bağlayan ve sürekliliğini sağlayan tabakadır. Konjonktival Goblet hücreleri tarafından salgılanır. Konjonktival yanıklar (asit ve alkali), Stevens-Johnson Sendromu, oküler pemfigus, skatrisyel trahom gibi klinik durumlarda müsin tabakası eksikliğine sıklıkla rastlanır. Gözde yanma, fotofobi, kaşıntı, yabancı cisim hissi ve kuruluktan yakınma vardır. Romatolojik hastalıklar ve özellikle romatoid artrit ile birlikteliği oldukça sık olup, Sjögren sendromu olarak adlandırılır. Tedavide suni göz yaşı preparatları (Tears naturale damla, Thilo tears jel gibi) kullanılır.
Bilateral, primer ve herediter karakterlidirler. Epiteliyal, stromal ve endoteliyal distrofiler olmak üzere değişik görünüm ve lokalizasyon gösterirler. Bir kısmı erken yaşlarda, bir kısmı da ileri yaşlarda ortaya çıkarlar. Tekrarlayan epitel defektleri, stromada opasiteler, endotelyal yetmezlik bulguları ile karşımıza çıkabilirler.
Ektatik bir distrofi olan keratokonus, kornea santralinde incelme ve öne doğru bombeleşme ile karakterizedir. Sporadik veya familiyal olabilir. Genellikle iki taraflıdır. Asimetrik başlangıçlı olabilir. Adolesan dönemde ortaya çıkar ve progresyon gösterir. Descemet membranında rüptür ve akut olgularda kornea ödemi gelişir. Erken bulgu yüksek ve irregüler astigmatizmadır. Akut olgularda stromada skar bırakabilir. Tedavide akut dönemde topikal olarak hipertonik solüsyonlar (% 5 NaCl), kapama veya bandaj kontakt lensler kullanılır. Kronik seyirli olgular gözlükle korreksiyondan yararlanamadıklarından (yüksek irregüler astigmatizma nedeniyle), korneanın bu konik yapısını da baskılayan sert kontakt lenslerden daha çok fayda görürler. İyileşmesi geciken akut olgular ile yeterli optik düzeltmenin elde edilemediği kronik olgularda keratoplasti uygulanır. Keratoplasti ameliyatlarının en başarılı olduğu hastalık grubudur.
Geri Dön