|
|
Kristalin lensin saydamlığını kaybedip opaklaşmasına KATARAKT denir. Kristalin lens iris gerisinde, zonüla lifleriyle korpus siliare’ye asılı durumdadır. Bikonveks yapıda, saydam ve damarsızdır. Gözün önemli kırıcı ortamlarından biridir ve yaklaşık 20 dioptrilik kırma gücü akomodasyonla daha da artar. Normalde lensin % 65’i su ve % 35’i proteinlerden ibarettir.
Kataraktları 2 bölümde incelemek gerekir:
I-Akkiz Kataraktlar II- Konjenital Katarakt
Kendi içinde *Senil katarakt, * Travmatik katarakt, * Komplike katarakt, * Patolojik katarakt, * Sekonder katarakt olarak ayrılır.
75 yaşın üstünde katarakt görülme oranı % 70 den fazladır. Yaşlılarda katarakt oluşumu multifaktoriyeldir. Biokimyası tam olarak bilinmemektedir. Yaş ilerledikçe lensin ağırlığı ve kalınlığı artarken akomodasyon gücü azalır. Normal lens metabolizmasında elektrolit sıvı pompası relatif dehidratasyonu sabit tutar. Böylelikle epitel hücreleri ve lens fibrilleri arasındaki iyonik-osmotik denge sağlanır. Bu dengenin bozulması su tutulmasına neden olur. Bundan, serbest radikallerin lens korteksindeki proteinleri etkileyerek (oksidasyon) agregasyona uğratmaları sorumludur. Sonuçta lensin saydamlığı azalır, refraksiyon indeksi değişir. Aspirin, C ve E vitaminleri gibi antioksidanların katarakt gelişimindeki etkileri deneysel çalışmalarla araştırılmıştır. Ancak bütün bu gelişmeleri ve lensin opaklaşmasını önleyen ilaç tedavisi yoktur.
Senil kataraktın nükleer, kortikal ve posteriyor subkapsüler olmak üzere morfolojik üç tipi vardır. Senil kataraktın gelişimi 4 evre gösterir:
Her türlü künt ve perforan travma sonrası, radyasyon, ultraviole (UV) etkisiyle katarakt gelicebilir.
İsminden de anlaşıldığı gibi herhangi başka bir göz hastalığının seyri sırasında görülebilen katarakt tipidir (retina dekolmanı, kronik üveitler, glokom gibi hastalıklara ek olarak)
Sistemik ve metabolik hastalıklar örneğin diabet, paratiroid hormon disfonksiyonları, galaktozemi vb katarakta neden olabilirler. Ayrıca topikal olarak uzun süre kullanılan kortikosteroidler ve miyotiklerin de kataraktojenik etkileri vardır. Diabette kan şekeri yüksekliği humör aköz ve lenste glukoz konsantrasyonunu artırır bu da osmotik basıncı artırarak lenste su tutulmasına (hidrops) yol açar. Sorbitol yolunun aşırı kullanımı ile diabetik olgularda özellikle arka subkapsüler lens kesafeti şeklinde katarakt gelişir. Bu tip olgularda, diabetik retinopatinin takip ve tedavisine (vitreo-retinal cerrahi, laser fotokoagülasyon gibi) kolaylık sağlamak üzere, lens kesafeti totale varmadan, ayrıca diabetik retinopati proliferatif evreye ulacmadan katarakt cerrahisi önerilir.
Bazen katarakt ameliyatından sonra iyi temizlenemeyen lens materyeli görmeyi engelliyorsa ikinci bir ameliyatı gerektirebilir. Ayrıca ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu ameliyatlarında lens arka kapsülü yerinde bırakıldığından, kapsülde meydana gelen bulanıklıklar da aynen katarakt gibi görmeyi bulanıklaştırır, bu da sıklıkla sekonder katarakt nedenidir.
SENİL KATARAKTTA AMELİYAT ENDİKASYONU VE YÖNTEMLERİ
Ameliyat, hem lense bağlı üveitik ve glokomatöz hasarlar yaratmadan, hem de cerrahi sırasında oluşabilecek komplikasyonları en aza indirgemek bakımından hipermatür senil katarakt (HSK) dönemine girmeden yapılmalıdır. Ameliyat kararı, hastanın görmesini engelleyen bir başka göz patolojisi yoksa, görme derecesine göre verilir. Katarakt ameliyatı için sınır kabul edilen özel bir görme keskinliği değeri yoktur. Hastanın görmesi sosyal yaşantısını zorluyorsa ve hasta bundan yakınıyorsa ameliyat endikasyonu doğar.
Katarakt ameliyatı modern anlamda ilk kez Daviel (1747) tarafından ve ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu (ECCE) yöntemiyle yani kapsülü çıkarmadan lens içeriğinin temizlenmesi şeklinde yapılmıştır. O tarihlerde ve onu takibeden uzun yıllar boyunca lensin bütünüyle yani kapsülüyle birlikte çıkarılması teknik olarak mümkün değildi. Ta ki lensi yerinde tutan bağları eriten bir enzimin (Alfa Quimotripsin) ve lensi tutan Cryo’ nun keşfinden (1950) sonradır ki lensi bütünüyle (İntrakapsüler katarakt ekstraksiyonu, İCCE) çıkarmak mümkün olmuştur. İCCE tekniğinde lens tamamen çıkarılmakta, yeni bir implantasyon için arka kamara desteği kalmamaktadır. Genellikle bu ameliyatlardan sonra göze intraoküler lens implantasyonu yapılmamakta, gözlük veya kontakt lens ile refraktif düzeltme yapılmaktadır. İntraoküler lens yerleştirmek ise genellikle ön kamara implantasyonu şeklinde uygulanmaktadır. Bu yöntem uzun yıllar devam etmiş ve zamanla mikroşirürjinin ve göz içi lens implantasyon yöntemlerinin gelişmesiyle tekrar ECCE yöntemine dönülmüştür. ECCE yönteminde bırakılan lens kapsülü, implante edilecek göz içi lensi için destek oluşturmaktadır. Böylelikle doğal lensimizin olduğu bu bölgeye (arka kamara) göz içi lensi koymak mümkündür. Gözün nodal noktası lensin hemen arkasında yer aldığından, anizokoniye neden olmamak için mümkün olduğunca bu noktaya yakın lens implantasyonu amaçlanmalıdır. Ayrıca ön kamara lenslerinin glokom, büllöz keratopati gibi istenmeyen komplikasyonlara daha sık yol açması arka kamara lens implatasyonunu daha değerli kılmıştır.
Katarakt ameliyatlarında bir gelişme de daha küçük kesilerden nukleusun çıkarılabildiği “ Fakoemülsifikasyon” tekniğidir. Yaklaşık 3 mm’lik kesiden ön kamaraya sokulan fako ucu, yüksek frekansta ultrason enerjisinin yarattığı titreşimler sayesinde nukleusu bölmekte, emülsifiye etmekte ve aspirasyonunu kolaylaştırmaktadır. Ardından ayni küçük kesilerden katlanarak implante edilebilen göz içi mercekleri, kesiye sütür koyma gereğini büyük ölçüde ortadan kaldırmış, cerrahiye bağlı astigmatizmayı azaltmış, rehabilitasyonu hızlandırmış, ve katarakt ameliyatı ile sağlanan hasta memnuniyetini artırmıştır. Son yıllarda büyük merkezlerde ve üniversite kliniklerinde göz cerrahlarının bu yöntemle katarakt ameliyatını tercih etme eğilimleri artmıştır.
II- KONJENİTAL - İNFANTİL KATARAKT
Yeni doğanda katarakt, göz anomalileri ve sistemik bulgularla birlikte olabildiği gibi tek başına da görülebilir. Konjenital kataraktların bir kısmı genetik, bir kısmı sendromlarla birliktedir. Annenin hamileliği sırasında bazı viral enfeksiyonlar (Rubella, Herpes, Toxoplasmosis vb) geçirmesi, bazı ilaçların kullanımı (kortikosteroidler, sülfonomidler gibi), radyasyon, galaktozemi ve travmaların da önemli rolü vardır.
Lens opasiteleri değişik lokalizasyon, yoğunluk ve görünümde olabilirler;
Polar katarakt; ön ve arka yüzde küçük opasiteler ceklindedir. Progresyon göstermezler. Sütür kataraktı; genellikle görmeyi etkilemezler. Düz ve ters Y ceklinde opasitelerdir. Zonüler katarakt: En sık görülen tiptir. Total katarakt: Lens tümüyle opaktır. Nükleer katarakt, Membranöz katarakt diğer konjenital katarakt tipleridir.
Konjenital kataraktta en önemli sorun “Deprivasyon amblyopisi”dir. Görme fonksiyonları, görerek gelişir. Yeni doğanda görmeyi engelleyen lens opasitesi varlığında görme fonksiyonları gelişemez. Optik sinirin miyelinizasyonu, fovea ve oksipital korteks hücrelerinin gelişimi büyük oranda ilk 3 ay içindedir. Bu nedenle görmenin sağlanabilmesi için ameliyatın bu dönem içinde yapılması gerekir. Bu döneme sensitif period denir. Gecikilmesi halinde sensoryel nistagmus gelişir ve görme düşük seviyelerde kalır.
Konjenital kataraktın erken ameliyatı erken tanıyla mümkündür. Tanı iki taraflı ve total kataraktta zor değildir. Çocuğun görmediği için çevreyle ilişkisinin olmaması ve pupilla alanında opak lense ait beyaz reflenin görülmesi ailenin hekime erken baş vurmasını sağlar. Ancak katarakt inkomplet (parsiyel) olduğunda çoğu kez tanı gecikir. Bu nedenle her yeni doğanda rutin oftalmoskopik muayene, bu ve başka patolojilerin (konjenital glokom, prematüre retinopatisi, anlamlı anizometropi gibi) erken tanısına yardımcı olur.
Ameliyat endikasyonu koymada yaşın yanısıra kataraktın total / parsiyel ve tek / iki taraflı olması da önemlidir. İki taraflı total katarakt ilk 3 ay içinde yapılmalıdır. Uygulama ayni seansta veya kısa arayla (1-2 hafta) ayrı zamanlarda yapılabilir. Tek taraflı kataraktın görsel prognozu, ambliyopi nedeniyle iyi değildir. Bu olgularda cerrahi girişim, kozmetik ve gözdibi değerlendirmeleri açısından tanısal amaçlıdır. Katarakt iki taraflı ve parsiyel ise, tahmin edilen görme kapasitesi çocuğun eğitimine yeterli olabilecekse daha ileri yaşlara ertelenir. Böylece 3-4 yaşından önce uygulanmayan göz içi lens implantasyonuna olanak sağlanır. Çocuklarda katarakt ameliyatı ve görsel rehabilitasyonun zorlukları vardır (implantın gücünün saptanması, gözün hızla değişen anatomisi, arka kapsül opaklaşması ve inflamatuar reaksiyonlar gibi nedenlerle). Göz içine lens implantasyonu 3-4 yaşından sonra mümkündür ve cerrahi yöntem posterior kapsülotomi ile birlikte anterior vitrektomidir. Uygulamada manuel irrigasyon / aspirasyon (İ / A) veya fako-emülsifikasyon kullanılır.
Refraktif düzeltme 3 yaşın üstündeki olgularda göz içi lensi ile yapılabilirken, daha küçük olgularda gözlük veya kontakt lens ile yapılır.
Ameliyatla lensin alınması durumuna afaki denir. Afak bir göz lensin kırıcılığından yoksun olduğundan görmesi 1-2 metreden parmak sayma derecesindedir. Böyle bir gözün görmesini artırmak için kullanılan yöntemlere görsel rehabilitasyon veya optik düzeltme denir.
Gözlük: Ameliyattan önce emetrop olan afak göze 10-12 dpt bir konveks cam verilirse bir backa göz patolojisi olmamak koculu ile tam görebilir. Ancak gözlüğün ağır ve kalın olmasından kaynaklanan nedenlerle hastaların çoğu memnun değildirler. Gözlüğün bir başka sakıncası optik aberasyona bağlı periferik görme alanı daralmasıdır. Daha da önemli dezavantajı ise % 25-30 oranında büyütmeye neden olmasıdır. İki gözde oluşan hayaller arasındaki boyutsal eşitsizlik beyinde füzyon merkezinde birleştirilemez, bu özelliği tek taraflı afakide anizokonik diplopiye neden olur.
Kontakt Lens: Gözlüğün sakıncaları yoktur. Ancak yaşlı hastaların kontakt lensi takma-çıkarma becerilerinin zorluğu yaygın kullanımını engeller. Tek taraflı afakide kontakt lens kullanımı ile, anizokoni problemine pek sık rastlanmaz.
Göz içi lensi (İOL): Günümüzde en yaygın kullanılan yöntemdir. Burada gözlük ve kontakt lensin sakıncaları yoktur. İmplantasyon ön ve arka kamaraya yapılabilir. Komplikasyonlarının azlığı nedeniyle arka kamaraya implantasyon tercih edilir. Günümüzün en mükemmel rehabilitasyon yöntemidir.
Korneanın refraktif cerrahisi (EPİKERATOFAKİ): Gelişmekte olan, pahalı ve deneyim gerektiren bir yöntem olması yanısıra 1 yaşından önce uygulanamaz. Kornea üzerine refraktif gücü belirlenmiş greftler konur.